Grossesse extra-utérine

grand titou Nombre de messages : 2489 Age : 50 Date d'inscription : 27/02/2008

Définition :

Développement de l'œuf fécondé en dehors de la cavité utérine, ce développement pouvant avoir comme localisations :
- la trompe utérine (grossesse tubaire) ; il peut être implantée :
  - soit dans la portion interstitielle de la trompe, alors elle appelée (grossesse interstitielle ou grossesse angulaire) ;
  - soit dans la portion isthmique de la trompe, il s'agit de la grossesse tubaire isthmique
  - soit dans la portion moyenne de la trompe
  - soit dans la portion ampullaire de la trompe (grossesse tubaire ampullaire)
  - soit la portion distale de trompe, près du pavillon tubaire
  - en enfin, dans certains cas, le gros hématosalpinx (hématome de la trompe), peut s'étendre sur la totalité de la trompe
- l'ovaire (grossesse ovarienne) ;
- [url=http://www.aly-abbara.com/livre_gyn_obs/termes/uterus.html#col utérin]le col de l'utérus[/url] (grossesse cervicale)
- la paroi musculaire de l'utérus, c'est-à-dire le myomètre (grossesse intra-murale)
- la cavité abdominale (grossesse abdominale) ;
- il existe des localisations très rares sur d'autres organes intra-abdominaux comme le foie...
- l'association de la grossesse intra-utérine avec la grossesse extra-utérine est appelée la grossesse hétérotopique ou ditopique

Abréviation :
GEU

Synonyme :
Grossesse ectopique.

Manfestations cliniques :

La grossesse extra-utérine est une pathologie grave qui peut mettre en danger la vie de la femme ; sa gravité vient du fait qu'elle peut provoquer une hémorragie interne parfois fatale :
- par un avortement interne complet ou incomplet ; c'est-à-dire l'expulsion partielle ou totale de la grossesse extra-utérine de l'organe porteur vers la cavité abdominale (les cas les plus souvent rencontrés ce sont les expulsions des grossesses tubaires ou les avortements tubo-abdominaux complets ou partiels) ;
- par la rupture et l'éclatement de l'organe porteur de la grossesse extra-utérine.
Dans les formes typiques de la grossesse extra-utérine tubaire, la patiente présente les symptômes et les signes suivants :
- retard de règles ;
- métrorragies ;
- douleurs en bas du ventre (douleurs pelviennes) ; de temps en temps irradiant vers l'anus et/ou la face interne de la cuisse et le genou ;
- test de grossesse positif ;
- examen gynécologique douloureux (en particulier le toucher vaginal profond) ; avec parfois la palpation d'une masse avoisinante l'utérus qui est lui même de taille d'un utérus non gravide (qui ne porte pas de grossesse) ;
- À l'échographie :
  - pas de grossesse intra-utérine identifiable ;
  - l'endomètre est habituellement peu épais dans les grossesse extra-utérines ,; le plus souvent, il mesure de quelques millimètres, mais un endomètre d'épaissi (15 à 25 mm, comme c'est le cas dans les grossesses intra-utérines débutantes ), voire très épaissi n'exclut pas le diagnostic de grossesse extra-utérine.
  - la présence d'une masse au voisinage de l'utérus évoquant, pour l'échographiste, la présence d'une hématosalpinx (un hématome ou une collection du sang dans la trompe ) et de temps en temps on peut identifier de façon claire le sac de la grossesse (sac gestationnel ) et plus exceptionnellement l'embryon mort ou vivant ;
  - enfin, il est possible de mettre en évidence un épanchement plus ou moins important dans la cavité abdominale qui est le plus souvent le témoin d'une hémorragie interne.
  - En combinant l'échographie aux dosages de hCG plasmatique, il est admis qu'une grossesse évolutive intra-utérine est visible :
    - par l'échographie par voie abdominale à partir d'un taux plasmatique de hCG égale ou supérieur à 2500 mUI/ml ;
    - par l'échographie par voie endovaginale à partir d'un taux plasmatique de hCG égale ou supérieur à 1500 mUI/ml
Mais la grossesse extra-utérine peut prendre des formes très variables et parfois trompeuses ; pour l'exemple on peut citer :
- les formes d'emblée graves (douleur abdominale ou pelvienne d'apparition brutale comme un coup de poignard et malaises, voire état de choc avec chute de tension artérielle...) si la prise en charge est retardée, il existe un risque fatal ;
- les formes ressemblant à d'avortement spontané d'une grossesse intra-utérine (pseudo avortement), car la patiente peut, au cours d'une métrorragie et de douleur pelvienne, expulser par la voie génitale naturelle, une quantité importante de débris qui ressemblent, à l'examen à l'œil nu, aux débris d'un avortement spontané, mais en effet, ces débris ne sont que des débris provenant de l'endomètre (appelé dans ce cas : la caduque) après avoir subi des modifications particulières sous l'effet des hormones sécrétées par le corps jaune.
- des formes trompeuses parce que, il n'y a pas du retard de règles ou seulement retard de quelques jours ; dans ces cas particuliers les patientes signalent des règles inhabituelles par leur durée ou leur abondance et leur aspect ou par d'autres symptômes associées ;
- des formes qui sont découvertes tardivement par la présence d'une anémie et d'une masse situé derrière de l'utérus (appelée hématocèle et qui n'est qu'une collection du sang ou un hématome qui s'est formé lentement par une hémorragie interne continue à faible débits) ;
- les formes paucisymptomatiques, c'est-à-dire qui donnent peu de signes et symptômes ;
- enfin des formes asymptomatiques et qui sont découverte fortuitement lors d'un examen clinique ou échographique dans le cadre de l'exploration d'une grossesse qui semble normale
Devant cette variété de formes clinique et devant la gravité de la maladie dans certains cas, il faut que le médecin pense à cette pathologie chez toute femme en période d'activité génitale et présentant :
- des douleurs abdominales, mêmes minimes ;
- des troubles inhabituels des règles ;
- devant chaque avortement spontané sans argumentes échographiques clairs qui prouvent qu'il s'agissait d'une grossesse intra-utérine ;
- dans ce cadre il est conseillé que toute I.V.G. soit précédée par un examen échographique qui vérifie la localisation de la grossesse en même temps que la vérification de son âge et de sa viabilité.
- Il faut informer les femmes à risque de grossesse extra-utérine des symptômes et des signes de cette pathologie pour consulter son médecin le plus rapidement possibles. Les femmes à risque de grossesse extra-uérines sont :
  - femmes ayant dans leurs antécédents
    - une grossesse extra-utérines ;
    - une infection génitale haute ;
    - une plastie tubaire ;
    - une intervention chirurgicale nécessitant l'ouverture de la cavité abdominale ;
    - une I.V.G. (interruption volontaire de grossesse) ;
    - tabagisme.
  - chez les femmes utilisant un de ces moyens de contraception :
    - un stérilet ;
    - une pilule microprogestative ;
    - après utilisation de la contraception de lendemain

grand titou Nombre de messages : 2489 Age : 50 Date d'inscription : 27/02/2008

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Le traitement actuel de la grossesse extra-utérine est :

Abstention thérapeutique :
Statistiquement 20 % des grossesses extra-utérines régresseent spontanément mais le traitemnt qui consiste à surveiller la patiente sans procéder à un traitement médical ou chirurgical est réserver aux patientes asymptomatiques (sans symptômes) et les explorations cliniques et les dosages sanguins (hCG et taux progestérone) prouvent qu'il s'agit d'une grossesse extra-utérines inactive ou peu active et en régression spontanée.
Dans ce cas là, les taux de hCG chez la patientes peuvent être comparés à la courbe de la régression du taux de hCG plasmatique chez les patientes ayant eu une grossesse extra-utérine tubaire avec :
- un traitement radicale chirurgicale par salpingectomie (ablation de la trompe);
- un traitement chirurgical avec conservation de la trompe.
- Évolution du taux de hCG au cours d'une grossesse normale (tableau)
- Évolution du taux de hCG au cours d'une grossesse normale (courbe)

Traitement chirurgical :
- La voie d'accès :
- L 'acte chirurgical, quand il s'agit d'une grossesse ectopique tubaire, est variable parce qu'il peut être :
  - conservateur : la trompe porteuse de la grossesse ectopique est conservée parce que le chirurgien peut procéder à
    - soit une expression sur la trompe permettant l'expulsion en dehors de la trompe la grossesse ectopique ou ses débris qui sont restés dans la lumière tubaire après une expulsion spontanée et incomplète ;
    - soit une salpingotomie (césarienne tubaire) qui consiste à réaliser une incision de la paroi de la trompe et extraire la grossesse ectopique contenue dans sa lumière par expression ou aspiration.
  - radical : c'est-à-dire, l'ablation de la trompe (salpingectomie) ; les indications sont :
    - les volumineuses grossesses tubaires de plus de 5 à 6 cm de diamètre ;
    - l'altération importante de la trompe (rupture ou prérupture tubaire) ;
    - en cas de récidive de la grossesse tubaire du même côté ;
    - si la grossesse tubaire est à l'origine d'importante hémorragie interne ;
    - si au cours de la même intervention le contrôle de l'hémostase est imparfait après une tentative d'une traitement chirurgical conservateur
    - en cas d'échec du traitement conservateur réalisé lors d'une précédente intervention.
  - Il existe un score thérapeutique chirurgical de la grossesse extra-utérine permettant au chirurgien le choix de la technique chirurgicale la plus adaptée pour la patiente en fonction du dégré de l'altération de sa fertilité.
Traitement médical
- par l'administration d'un traitement antimitotique (qui arrête la division cellulaire au niveau des cellules qui constituent la grossesse ectopique) ; il s'agit du méthotrexate à une dose de 1 à 1,5 mg/kg en intra-musculaire (50 mg/m² de la surface corporelle) ou en injection locale dans la masse de la grossesse ectopique, soit au cours d'une cœlioscopie ou sous contrôle échographique si cette grossesse ectopique est identifiable avec ce moyen d'investigation.
- Le méthotrexate peut être associé à l'antiprogestérone appelée (RU 486) ce qui améliore nettement les résultats en matière de taux de succès.
- Le traitement médical est réservé aux patientes porteuses de grossesse ectopique
  - peu symptomatique ;
  - peu active (faible taux de bêta-HCG, faible taux de progestérone plasmatique c'est-à-dire un taux inférieur à 5 ou 10 nanogrammes/millilitre) ;
  - peu volumineuse (moins de moins de 3 ou 4 cm de diamètre dans son grand axe) ;
  - ne contient pas un embryon présentant une activité cardiaque ;
  - qui n'est pas associée à une hémorragie interne importante (hémopéritoine de moins de 100 cc).
  - l'absence de contre-indication au méthotrexate est nécessaire.
- Enfin ce traitement ne peut pas être proposé que chez les patientes qui ne sont pas angoissées et qui ont les moyens de comprendre l'intérêt de ce type de thérapie et qui sont capables de consulter rapidement le médecin en cas d'apparition de nouveau symptôme ou aggravation des symptômes déjà présents.
- L'efficacité du traitement médical de la grossesse extra-utérine peut être évaluer par :
  - les symptômes que la patiente peut décrire car une aggravation ou une apparition de nouveaux symptômes témoignent d'un éventuel échec nécessitant de consulter rapidement un centre médical ;
  - l'examen clinique et l'exploration échgraphique réguliers qui permettent de repairer les probables échecs du traitementles ;
  - enfin les dosgaes réguliers des taux de hCG plasmatique (hormone sécrétée par les cellules trophoblastiques qui font partie des constituants de la grossesse). Les remarques concernant les dosages des taux de hCG sont :
  - Le traitement médical peut comporter de des risques dus à la toxicité du méthotrexate qui est essentiellement :
    - hématologique (thrombopénie : diminution de la numération des plaquettes dans le sang ; leucopénie ou diminution de la numération des blobules blancs dans le sang) ;
    - digestive (diarrhée, somatite ou inflammation des muqueuses de la cavité buccale)
    - hépatique (au niveau du foie).
  - Le fait d'administrer le méthotrexate en une seule injection diminue énormément sa toxicité et ses effets secondaires

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